第４号様式（第４条関係）
事 故 発 生 状 況 報 告 書
第 号 氏名
自動車の番号 氏名
天 候 交通状況 混雑 ・ 普通 ・ 閑散 明暗 昼間 ・ 夜間 ・ 明け方 ・ 夕方
道路状況
舗装 （ してある ・ してない ） ・ 歩道 （ ある ・ ない ） ・ 道路の見通し （ 良い ・ 悪い ） 中央車線（ ある ・ ない ） ・ 道路の状態 （ 直線 ・ カーブ ・ 平坦 ・ 坂 ・ 積雪路 ・ 凍結路 ）
信号又は標識
信号 （ ある ・ ない ） ・ 自車側信号 （ 青 ・ 赤 ・ 黄 ） ・ 相手方信号 （ 青 ・ 赤 ・ 黄 ） 駐停車禁止 （ さ れている ・ されていない ） ・ その他標識 （ ） 速 度
（右の記号を使って乙の立場で記入して下さい。また、車線数も正確に記入し、道路幅はｍで記入して下さい。）
日
時間帯
場所 事故証明書
番 号 当
事 者
甲 （加害者）
乙
（被害者） 運転 ・ 同乗 歩行 ・ その他 晴 ・曇 ・雨 ・雪 ・霧 ・( )
甲車両 Km/h （制限速度 Km/h） ・ 乙車両 Km/h（制限速度 Km/h）
事 故 現 場 状 況 図
事 故 発 生 の 状 況 （ 経 緯 ）
被 害 者 の 負 傷 状
況 労災特
別加入※
上記内容に間違いありません。
年 月 日 届出者(被保険者)： ㊞
(注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わりとすることも可能です。ただし、その場合には、当該書面 の余白部分に「上記内容に間違いありません」と記入した上、届出者に署名または記名押印をして貰って下さい。※社長、役員等の経営者が加入する労災保険
出勤日 休日（定休日・休暇含む） その他（ ）
勤務時間中 通勤途上 出張中 私用 その他（ ）
会社内
（パート・アルバイト含む）
道路上 自宅 その他（ ）
加入有 加入無
